Aunque la cirugía suele ser el tratamiento de elección para la mayoría de los cánceres de tiroides, existen otros tipos de tratamiento que pueden utilizarse en combinación con la cirugía para lograr el mejor resultado para los pacientes.
Tratamientos terapéuticos complementarios
Terapia Hormonal/Supresión de THS
Las hormonas tiroideas son producidas por la glándula tiroides y son cruciales en el desarrollo de los niños, así como en el metabolismo de los adultos. Las hormonas tiroideas deben estar disponibles en ciertas cantidades para que el cuerpo crezca y funcione adecuadamente. La falta de estas hormonas puede causar una variedad de síntomas que pueden afectar negativamente a la calidad de vida del paciente.
Terapia Hormonal
Después de someterse a una cirugía de la tiroides, los pacientes perderán parte, si no toda, de su glándula tiroides, y pueden requerir terapia de hormonas tiroideas para reemplazar las hormonas que su glándula tiroides solía producir. Todos los pacientes que se sometan a una tiroidectomía total (extracción completa de la glándula tiroidea) requerirán una terapia de reemplazo hormonal de por vida, ya que no podrán producir ninguna hormona tiroidea de manera natural. La terapia de reemplazo hormonal será necesaria para asegurar una función metabólica normal en estos pacientes. En el caso de los pacientes sometidos a una hemithyroidectomía (en la que sólo se extrae parte de la glándula tiroides), la decisión de someterse a una terapia de reemplazo de hormonas tiroideas se tomará en función de la análisis de sangre de la tiroidesentre una variedad de otros factores.
Supresión de TSH
Además del reemplazo de los niveles normales de hormonas tiroideas, a la mayoría de los pacientes se les prescribirá una dosis mayor de la necesaria de hormona tiroidea sintética (generalmente Levotiroxina, T4), ya que esta dosis puede ayudar a prevenir la recurrencia del cáncer de tiroides.
Esto funciona a través de un complejo bucle de retroalimentación entre la tiroides y el cerebro, que involucra a la hormona tiroidea (T3 y T4) y a otra hormona llamada TSH (Hormona Estimulante de la Tiroides). La TSH es una hormona producida en la glándula pituitaria del cerebro que es responsable de estimular el tejido tiroideo para que crezca, absorba el yodo del cuerpo y produzca hormonas tiroideas. Cuando los niveles de hormona tiroidea son bajos, la glándula pituitaria produce más TSH, lo que le indica a la tiroides que produzca más hormona tiroidea. Cuando los niveles de hormona tiroidea son altos, la glándula pituitaria deja de producir TSH.
Los altos niveles de TSH pueden ser peligrosos para los pacientes con cáncer de tiroides porque la TSH estimula el crecimiento del tejido tiroideo, lo que podría aumentar las posibilidades de que el cáncer reaparezca. Tomar altas dosis de hormona tiroidea sintética (Levotiroxina) engaña a la glándula pituitaria para que piense que se está produciendo suficiente hormona, haciendo que la pituitaria detenga o reduzca la producción de TSH. Tener bajos niveles de TSH circulante ayuda a evitar que cualquier tejido remanente después de la cirugía vuelva a crecer y cause una posible recurrencia.
¿Quién necesita la supresión de la TSH?
La terapia de supresión de la TSH se utiliza en muchos pacientes con cáncer de tiroides para prevenir la recurrencia del cáncer de tiroides.
- A los pacientes con alto riesgo de recurrencia casi siempre se les aconseja que se sometan a una terapia de supresión de la TSH.
- Los pacientes con un riesgo bajo o intermedio de recurrencia también pueden beneficiarse de la supresión de la TSH, pero no hay tantas pruebas que apoyen esta recomendación.
Cánceres papilares de tiroides de bajo, intermedio y alto riesgo
Riesgo bajo
| No hay metástasis locales o distantes. |
| Todos los tumores macroscópicos han sido resecados. |
| No hay invasión de tejidos locorregionales (nódulos linfáticos cervicales, músculos de la correa, etc.). |
| No se encontró que el tumor tuviera una variante histológica agresiva*. |
| No hay invasión vascular. |
| No 131Lo tomo fuera de la cama de la tiroides en el escáner post-tratamiento, si se hace. |
| No hay evidencia de sospechoso extensión de los ganglios linfáticos en el cuello o < 5 ganglios linfáticos positivos con un tamaño <0,2 cm en su mayor dimensión. |
Riesgo intermedio
| Invasión microscópica en los tejidos blandos del peritoneo. |
| Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales o 131Tengo focos de metástasis en el cuello en el escáner post-tratamiento hecho después de la ablación del remanente de la tiroides. |
| Tumor con histología agresiva* o invasión vascular. |
| Evidencia de positivo extensión de los ganglios linfáticos en el cuello o > 5 ganglios linfáticos positivos con un tamaño <3 cm en su mayor dimensión. |
| Microcarcinoma papilar multifocal de tiroides con extensión extra-tiroidea y mutación BRAF V600E (si se conoce). |
Alto riesgo
| Invasión de tumores macroscópicos. |
| Resección incompleta del tumor con enfermedad residual grave. |
| Metástasis a distancia. |
| La tiroglobulina sérica postoperatoria sugiere metástasis a distancia. |
| Evidencia de positivo extensión de los ganglios linfáticos con cualquier ganglio linfático >3 cm en su dimensión más grande. |
| Cáncer folicular de tiroides con invasión vascular extensa (<4 focos de invasión vascular). |
En general, los tumores con una histología agresiva tienen un mayor riesgo de recurrencia. Estas características se identificarán en la evaluación patológica.
Lista de variantes histológicas agresivas del cáncer papilar de tiroides
| Variante de células altas del carcinoma papilar de tiroides. |
| Variante insular del carcinoma papilar de tiroides. |
| Variante de células columnares del carcinoma papilar de tiroides. |
| Carcinoma de células de Hürtle. |
| Carcinoma folicular de tiroides. |
| Variante de Hobnail del carcinoma papilar de tiroides. |
Efectos secundarios
Las dosis de hormona tiroidea lo suficientemente grandes para suprimir la producción de TSH pueden causar efectos secundarios adicionales. Estos pueden incluir ansiedad, debilidad, pérdida de peso, latidos cardíacos rápidos e irregulares y pérdida ósea. Estos efectos son generalmente más severos en pacientes mayores.
Los pacientes con problemas óseos o cardíacos existentes deben ser cuidadosamente examinados y manejados para ser considerados para la terapia de supresión de TSH. Los médicos evaluarán el nivel de TSH de un paciente, junto con otros factores clínicos, para determinar los niveles óptimos de supresión de la tiroides para cada paciente individual, y deben discutir los riesgos y beneficios de este tratamiento con sus pacientes.
Es importante recordar que los rangos objetivo de TSH pueden necesitar ser modificados en pacientes que tienen otras condiciones como la osteoporosis, la osteopenia y las enfermedades cardíacas. Esto se debe a que los efectos secundarios negativos asociados con la supresión de la TSH tienen el potencial de causar efectos dañinos en los huesos y el corazón.
Si un paciente experimenta condiciones relacionadas con el corazón, o un cambio en su estado óseo (detectado en una prueba de densidad ósea), entonces el médico debe ser notificado para que se puedan hacer los ajustes a la dosis de la medicación de supresión de la tiroides del paciente.
Respuesta a la terapia
De seis a doce meses después de que un paciente termina el tratamiento para el cáncer de tiroides, su médico puede evaluar la respuesta del paciente a la terapia de varias maneras:
- La medición de los niveles de la tiroglobulina en su sangre.
- Realizando una examen de ultrasonido del cuello.
- Potencialmente realizando un Escaneo de captación de yodo radioactivo.
Dependiendo de lo bien que responda el tumor al tratamiento, los doctores pueden o no ajustar el nivel de TSH objetivo del paciente y la dosis requerida de hormona tiroidea.
Es importante recordar que los pacientes con bajo riesgo de recurrencia de cáncer de tiroides deben mantener los niveles de TSH en o justo por debajo de los límites inferiores de lo normal, dependiendo del consejo del endocrinólogo o cirujano del paciente. Para los pacientes con alto riesgo de recurrencia de cáncer de tiroides y para aquellos con enfermedad persistente, los niveles de TSH deben ser suprimidos completamente, a menos que la supresión cause efectos secundarios intolerables. Los pacientes que tienen un mayor riesgo de recurrencia, pero que parecen estar libres de la enfermedad, deben mantener la TSH en los límites más bajos de lo normal o justo por debajo de lo normal, dependiendo del consejo de su endocrinólogo y cirujano.
Radioterapia de haz externo
Aunque sigue siendo el estándar de atención en muchos cánceres de cabeza y cuello, la radioterapia de haz externo no suele recomendarse para el tratamiento del cáncer de tiroides. Para los cánceres de tiroides bien diferenciados, la terapia de yodo radiactivo es preferible, porque es una forma de radiación más selectiva que ataca sólo a las células de la tiroides y tiene menos efectos secundarios. Sin embargo, en determinados pacientes con casos agresivos de cáncer de tiroides que no absorben el yodo y/o se presentan con enfermedad recurrente, se puede considerar la radioterapia de haz externo adyuvante.
Casos en los que la radioterapia de haz externo podría ser favorecida
- Pacientes mayores de 55 años y tienen enfermedad T4 avanzada (extensión extratiroidea macroscópica).
- Pacientes con un cáncer agresivo que no puede resecarse quirúrgicamente por completo y no es sensible al yodo radiactivo.
- Pacientes con metástasis a distancia que causan síntomas importantes y no pueden resecarse quirúrgicamente (columna vertebral, cerebro, tórax).
La radioterapia utiliza la radiación de alta energía para reducir los tumores y matar las células cancerosas. La radiación se entrega en forma de un haz de energía dirigido directamente al tumor. El haz pasa a través del cuerpo y destruye las células cancerosas en su camino. La radiación mata las células cancerosas dañando directamente el ADN celular, así como las proteínas y los lípidos que componen la pared celular y las estructuras celulares.
Desafortunadamente, la radioterapia también puede dañar las células normales. Sin embargo, las técnicas modernas que utilizan la planificación computarizada del tratamiento permiten al especialista en radiación enfocar con mayor precisión la radiación en las células cancerosas, minimizando los efectos en los tejidos normales circundantes.
Terapias sistémicas
Quimioterapia
En la actualidad, se han realizado muy pocas investigaciones sobre el uso de la quimioterapia como tratamiento para el cáncer de tiroides bien diferenciado. Para los pacientes que tienen una enfermedad persistente a pesar de los tratamientos convencionales (como la cirugía, la terapia de supresión de la TSH y la RAI), las opciones de tratamiento adicionales pueden incluir la quimioterapia sistémica. El objetivo de la quimioterapia es estabilizar, o ralentizar, la progresión de la enfermedad metastásica. En otras palabras, intenta evitar que la enfermedad se extienda por todo el cuerpo. La quimioterapia se considera un fármaco modificador de la enfermedad porque se espera que detenga la progresión de la enfermedad, pero los resultados de los ensayos clínicos muestran que no mejora la supervivencia general ni proporciona una cura.
Los medicamentos quimioterapéuticos pueden tener efectos secundarios significativos que varían según el agente quimioterapéutico específico utilizado y la dosis administrada. Por lo tanto, es importante limitar el uso de tratamientos sistémicos sólo a los pacientes que tienen la enfermedad muy avanzada y cuya enfermedad sigue avanzando a pesar de todas las opciones de tratamiento alternativas.
Terapia de rediferenciación
Un grupo selecto de pacientes con enfermedad metastásica progresiva que no ha respondido a la terapia de RAI puede beneficiarse de un nuevo grupo de medicamentos llamados terapias de rediferenciación. Estos medicamentos se centran en mutaciones genéticas dentro de las células cancerígenas y se dirigen a las vías celulares afectadas por estas mutaciones. Estas drogas están diseñadas para inhibir los cambios celulares "cancerígenos", y así detener el avance del cáncer. Hasta ahora, no hay pruebas concluyentes de que estos fármacos mejoren la supervivencia general del paciente o su calidad de vida.
Algunos ejemplos de terapias de rediferenciación incluyen:
- Receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR)
Se trata de factores de crecimiento que promueven el crecimiento tumoral y se expresan en gran medida en pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado. Los fármacos dirigidos contra el VEGFR han mostrado una actividad prometedora en el tratamiento del cáncer de tiroides avanzado. - Mutaciones promotoras del cáncer
Mutaciones como BRAF, RAS y RET. BRAF V600E se han identificado como algunas de las mutaciones más prevalentes en el cáncer de tiroides. Se sabe que estas mutaciones se traducen en un peor pronóstico. Se asocian a una menor respuesta al tratamiento con RAI, que es la principal terapia complementaria utilizada en las neoplasias tiroideas bien diferenciadas. Existen varios inhibidores de BRAF, y algunos se están estudiando actualmente para comprobar su éxito en el tratamiento del cáncer de tiroides.
