Terapia de yodo radioactivo (RAI)
Aunque la cirugía sigue siendo el primer paso en el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, la terapia de ablación con yodo radiactivo, también conocida como RAI, puede ser útil como tratamiento adicional, o como terapia para otras enfermedades del tiroides. La glándula tiroidea está formada por un tipo especial de células que absorben el yodo que circula por el organismo y lo utilizan para producir hormonas tiroideas. Incluso las células tiroideas cancerosas conservan esta capacidad. La terapia con RAI aprovecha esta cualidad de las células tiroideas.
En este tratamiento, se administra yodo radiactivo (moléculas de yodo que emiten radiación) por vía oral, que es absorbido por cualquier tejido tiroideo que exista en el organismo, tanto sano como canceroso. Una vez dentro de las células tiroideas (tanto si existen en el cuello como en metástasis distantes por todo el cuerpo), el Yodo radiactivo (Yodo-131) matará las células liberando partículas beta.
Este yodo radiactivo afectará a todas las células tiroideas, independientemente del lugar del cuerpo en el que se encuentren, pero no dañará el tejido normal. Estas características hacen del yodo radiactivo un buen tratamiento para el cáncer de tiroides, ya que el yodo 131 dañará las células cancerosas y evitará que el cáncer crezca, sin afectar a otras células del cuerpo.
Cabe señalar que el RAI no suele utilizarse en pacientes que han sido sometidos a una hemithyroidectomía, ya que el tratamiento destruiría el lóbulo tiroideo restante.
El RAI también se usa sólo en pacientes cuyas células cancerosas de la tiroides absorben el yodo. Algunos tipos de cáncer (cáncer medular de tiroides, cáncer anaplásico de tiroides y linfoma) no absorben el yodo y, por lo tanto, no pueden ser tratados con RAI. Además, hay algunos casos de cánceres de tiroides bien diferenciados que, con el tiempo, pierden la capacidad de sus células para concentrar el yodo, y por lo tanto el tratamiento con RAI ya no es eficaz.
Indicaciones para el tratamiento
La decisión de utilizar el RAI después de una tiroidectomía total en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado se basa en el riesgo de recurrencia dado a cada caso específico. Este riesgo de recurrencia se determina en base a las características específicas del tumor, la implicación de los ganglios linfáticos y los sitios distantes de la enfermedad, entre otros.
Las directrices de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) sugieren cuándo utilizar la RAI en función del riesgo de recurrencia.
Riesgo bajo
Los pacientes que se considera que tienen un bajo riesgo de recurrencia generalmente no reciben tratamiento de RAI. Muchos de estos pacientes son tratados quirúrgicamente con un hemithyroidectomyasí que no se recomienda la RAI. El uso de la RAI en pacientes de bajo riesgo es discutible, y no existe un consenso claro. En casos seleccionados, como los pacientes con tumores intratiroideos de más de 4 cm, las características específicas o los hallazgos patológicos pueden requerir una terapia de RAI de baja dosis. Los médicos analizarán los beneficios y los posibles efectos secundarios del tratamiento de RAI, y se tendrá en cuenta la preferencia del paciente.
Riesgo intermedio
Los pacientes que se considera que tienen un riesgo intermedio de recurrencia generalmente se someterán a una tiroidectomía total...seguido por la RAI.
Alto riesgo
Los pacientes que se considera que tienen un alto riesgo de recurrencia serán tratados con un tiroidectomía total, seguido por la terapia RAI.
Lea las definiciones detalladas de los cánceres papilares de tiroides de bajo, intermedio y alto riesgo.
Bajo riesgo...
Se considera que los pacientes tienen un riesgo bajo si se descubre que su tumor tiene las siguientes características:
No hay metástasis locales o distantes Todos los tumores macroscópicos han sido resecados No hay invasión de tejidos locorregionales (nódulos linfáticos cervicales, músculos de la correa, etc...) No se encontró que el tumor tuviera una variante histológica agresiva* No hay invasión vascular No 131Lo tomo fuera de la cama de la tiroides en la exploración post-tratamiento (si se hace) O bien no hay evidencia clínica de propagación a los ganglios linfáticos O menos de 5 micrometástasis patológicas N1 (<0,2 cm en la dimensión más grande)
Los pacientes que se considera que tienen un bajo riesgo de recurrencia generalmente no se someten a un tratamiento de RAI.
Riesgo intermedio
Se considera que los pacientes tienen un riesgo intermedio de reincidencia si se descubre que su tumor tiene las siguientes características:
La invasión microscópica en los tejidos blandos del peritoneo Metástasis en los ganglios linfáticos cervicales o 131Tengo focos de metástasis en el cuello en el escáner post-tratamiento hecho después de la ablación del remanente de la tiroides. Tumor con histología agresiva* o invasión vascular Ganglios linfáticos N1 clínicos o más de 5 ganglios linfáticos N1 patológicos con todos los ganglios linfáticos involucrados < 3 cm en la dimensión más grande Microcarcinoma papilar multifocal de tiroides con extensión extra-tiroidea y mutación BRAF V600E (si se conoce)
Estos pacientes generalmente se someten a una tiroidectomía total, seguida de un RAI.
Alto riesgo
Se considera que los pacientes tienen un alto riesgo de recurrencia si se descubre que su tumor tiene las siguientes características.
Invasión de tumores macroscópicos Resección incompleta del tumor con enfermedad residual grave Metástasis a distancia La tiroglobulina sérica postoperatoria sugiere metástasis a distancia. Ganglios linfáticos patológicos N1 con cualquier ganglio linfático metastásico >3 cm en la dimensión más grande Cáncer folicular de tiroides con invasión vascular extensa ( >4 focos de invasión vascular)
Estos pacientes serán tratados con una tiroidectomía total, seguida de una terapia RAI.
* Variantes histológicas agresivas
| Variante de células altas del carcinoma papilar de tiroides |
| Variante insular del carcinoma papilar de tiroides |
| Variante de células columnares del carcinoma papilar de tiroides |
| Carcinoma de células de Hürthle |
| Carcinoma folicular de tiroides |
| Variante de Hobnail del carcinoma papilar de tiroides |
Preparación para el tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento de la RAI, es importante considerar varios factores que podrían cambiar la eficacia del tratamiento. Hay varios factores que podrían influir en la capacidad de cualquier tejido tiroideo restante para absorber el yodo radiactivo y responder al tratamiento.
- Niveles de TSH (hormona estimulante de la tiroides).
- Exposición al yodo a través de la dieta de una persona o con medicamentos (como la amiodarona).
- Tomografías computarizadas con contraste de yodo.
Los niveles de una hormona llamada TSH (Hormona Estimulante de la Tiroides) pueden impactar en la absorción de yodo radioactivo por el tejido tiroideo. Por lo tanto, es importante que los médicos evalúen los valores de TSH de un paciente con un panel de la función tiroidea antes de prescribir la RAI.
Para asegurar que las células tiroideas absorban suficiente yodo radioactivo, el paciente deberá someterse a una estimulación hormonal. Esto implicará el aumento de los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la sangre del paciente. La TSH es una hormona que estimula el crecimiento del tejido tiroideo y da señales a la glándula tiroides para que absorba más yodo y produzca más hormona tiroidea. Es importante que los niveles de TSH sean altos cuando se usa el yodo radioactivo porque la TSH estimula a la tiroides a acumular yodo.
Los niveles de TSH pueden ser aumentados de dos maneras diferentes. Un método es reducir los niveles de hormona tiroidea en la sangre haciendo que el paciente deje de tomar su hormona tiroidea durante varias semanas. Esta ausencia llevará a un aumento en la liberación de TSH en el torrente sanguíneo. La segunda opción es inyectar TSH humana recombinada (una forma sintética de hormona estimulante de la tiroides) para aumentar artificialmente los niveles de TSH.
La importancia de la dieta y la medicación
Otros factores conocidos que pueden influir en la captación y la eficacia del tratamiento de la IRA son la exposición al yodo de los alimentos, los medicamentos y los medios de contraste utilizados para los estudios por imágenes. Antes de someterse a la RAI, se le pedirá al paciente que consuma un dieta baja en yodo. Para que el tratamiento tenga éxito, el tejido tiroideo debe absorber el yodo radiactivo en lugar del yodo normal. La dieta baja en yodo reduce la cantidad de yodo normal en el cuerpo, evitando así la competencia por la absorción entre el yodo regular de los alimentos y el yodo radioactivo administrado.
Se ha demostrado que los pacientes recientemente expuestos al yodo a través de la medicación tienen una menor captación de yodo radiactivo, lo que puede reducir la eficacia del tratamiento de la IRA. Los médicos deben conocer el historial médico completo de sus pacientes, incluida una lista de los medicamentos utilizados, a fin de garantizar mejores resultados.
Dosificación
La dosis de I131 utilizada para la terapia de ablación debe ser discutida con el equipo de médicos tratantes (Cirujano, otorrinolaringólogo y endocrinólogo). La dosis de RAI debe ser adaptada a cada paciente y escenario. No existe una dosis estándar de RAI "de talla única" que se utilice en todos los pacientes con cáncer de tiroides. Más bien, la dosis administrada es personalizada y debe elegirse cuidadosamente en base a los hallazgos intraoperatorios, el riesgo de recurrencia, la información de pruebas adicionales y los deseos de los pacientes.
El uso previsto de la terapia RAI
¿Cuál es la finalidad del tratamiento con IRA? Esta es una pregunta importante que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir la dosis de yodo radiactivo. La terapia RAI puede utilizarse con diferentes intenciones.
- Para ablacionar el tejido tiroideo normal residual donde no fue posible la eliminación completa de la glándula tiroides.
- Como terapia adyuvante para "atacar" cualquier posible tejido canceroso remanente en pacientes con riesgo intermedio o alto de recurrencia.
En general, se utilizan dosis más bajas en pacientes con bajo riesgo de recurrencia (según la clasificación ATA), en comparación con los pacientes con riesgo intermedio o alto de recurrencia.
Consideraciones especiales
Nunca se puede administrar RAI a las mujeres embarazadas o que estén amamantando activamente. La radiación es extremadamente dañina para el feto en desarrollo. La RAI sólo debe administrarse si una mujer ha tenido una prueba de embarazo negativa dentro de las 72 horas anteriores al tratamiento.
RAI y el embarazo
Si se diagnostica cáncer de tiroides durante el embarazo, normalmente es seguro esperar hasta después del parto para realizar cualquier tratamiento (incluyendo cirugía y RAI). Sin embargo, se aconseja que los pacientes a los que se les diagnostica cáncer de tiroides durante el embarazo sean objeto de un seguimiento estrecho con sus médicos para controlar la progresión de la enfermedad.
Si el diagnóstico de cáncer de tiroides se conoce antes del embarazo, se aconseja a las pacientes que planifiquen cuidadosamente los futuros embarazos para evitar posibles complicaciones maternas y fetales que podrían derivarse tanto de la enfermedad como del tratamiento. Por lo general, las parejas deben esperar hasta que se haya extirpado quirúrgicamente el cáncer y se haya completado el tratamiento con RAI, si procede.
Es importante destacar que no todas las pacientes necesitarán tratamiento con RAI. Si está indicada la RAI, el embarazo debe retrasarse al menos 6 meses tras la finalización de la terapia. Este período de espera ayudará a garantizar la eliminación completa de todo el material radiactivo del organismo. Además, dará tiempo a los médicos para realizar un estudio completo y decidir si es necesario algún otro tratamiento.
Lactancia materna
Si una paciente está amamantando y se determina que necesita terapia RAI, debe interrumpir la lactancia antes del tratamiento. Durante la lactancia, las glándulas mamarias desarrollan la capacidad de concentrar yodo. Si una paciente se inyectara yodo radiactivo durante la lactancia, el tejido mamario absorbería el yodo radiactivo, lo que pondría al recién nacido en riesgo de ingerirlo.
Además, al aumentar la captación de yodo en el tejido mamario, la lactancia disminuye la cantidad de yodo que absorbe el tejido tiroideo, con lo que el tratamiento con RAI resulta menos eficaz. Se recomienda que las pacientes dejen de dar el pecho al menos entre seis y ocho semanas antes del tratamiento con IRA para ayudar a reducir la captación de yodo radiactivo por el tejido mamario.
Después de la finalización de la terapia RAI, es posible medir la radioactividad de la leche materna. Una vez que se determina que los niveles son seguros para el recién nacido, se puede reanudar la lactancia materna.
Complicaciones
Aunque el tratamiento con RAI se ha establecido como un tratamiento seguro y fiable, no está exento de efectos secundarios adversos. Los efectos secundarios más comunes están relacionados con los tejidos adicionales fuera de la tiroides que tienen la capacidad de absorber yodo (glándulas salivales, mamas, vejiga y tracto gastrointestinal).
Por ejemplo, las glándulas salivales absorberán parte del yodo radiactivo administrado y resultarán dañadas. Por lo tanto, los pacientes tratados con IRA pueden experimentar una reducción del flujo salival, o de la cantidad de saliva que producen).
Síntomas comunes de la disfunción de las glándulas salivales
- Disminución o alteración del sentido del gusto.
- Caries dentales y pérdida de dientes.
- Hinchazón dolorosa de las glándulas salivales.
- Malignidades secundarias.
Para ayudar con estos síntomas, los pacientes deben asegurarse de mantenerse bien hidratados para ayudar a aumentar la producción de orina y la eliminación del Yodo-131. Además, el uso de caramelos de limón u otras sustancias que aumentan la producción de saliva puede ser útil. En estudios de investigación recientes se ha mencionado que una técnica llamada masaje parótido puede ayudar a mejorar la función de las glándulas parótidas.
Malignidades secundarias
Se han reportado malignidades secundarias después de la terapia RAI para el cáncer de tiroides. El desarrollo de otros tumores o cánceres asociados con la terapia RAI es más común en sitios que tienen la capacidad de absorber el yodo, como las glándulas salivales, los senos, la vejiga y el tracto gastrointestinal. El riesgo de desarrollar cánceres no sólidos como la leucemia también aumenta. Las investigaciones actuales han sugerido que el riesgo de neoplasias secundarias aumenta con dosis más altas de IRA.
