Después de determinar un diagnóstico y de completar una evaluación completa de pretratamiento, con un examen de la piel, los médicos recomendarán un curso de tratamiento para sus pacientes. El plan de tratamiento específico varía para cada tipo de cáncer de piel (cáncer de piel de células basales, carcinoma de células escamosas y melanoma maligno), y se discutirá más adelante. En general, hay tres opciones diferentes para el tratamiento de los cánceres de piel que puede ser usado solo o en combinación.
- Cirugía
- Pautas de tratamiento específicas para el cáncer
- Tratamiento de los cánceres de piel de células basales (CBC)
- Tratamiento del carcinoma de células escamosas de la piel (CCE)
- Tratamiento del melanoma maligno de la piel
- Márgenes de resección recomendados
- Tratamiento del carcinoma de células escamosas cutáneas avanzado
- Tratamiento del carcinoma basocelular avanzado
Cirugía
La extirpación quirúrgica es generalmente la primera línea de tratamiento para los cánceres de piel, y podría implicar múltiples métodos diferentes de resección. En general, los procedimientos recomendados podrían incluir una resección de tejido blando, parotidectomía, injerto de piel, colgajo de piel o un colgajo local o regional.
Procedimientos específicos para la eliminación de cánceres de piel
Criocirugía, Curetaje y Electrodesecación
La criocirugía consiste en destruir una lesión de la piel congelándola. Curetaje implica raspar el crecimiento sospechoso, mientras que electrodesificación implica quemarlo. Estos métodos funcionan bastante bien para los crecimientos no cancerosos, pero los dermatólogos también podrían usarlos para los carcinomas de células basales y escamosas muy pequeñas de la piel que no invaden muy profundamente. Sin embargo, con estos métodos de resección, las células cancerosas se destruyen, por lo que no hay manera de evaluar los detalles o características del cáncer o de determinar si todo el cáncer fue eliminado.
Excisión local amplia
Este método es realizado por un cirujano, e implica la completa eliminación del cáncer, junto con un borde de tejido de apariencia normal a su alrededor.
- Este método puede realizarse con medicamentos anestésicos en el consultorio, o bajo anestesia general en la sala de operaciones. El cirujano enviará una muestra del tejido normal que se dejó alrededor del lugar de la resección (llamado márgenes) para análisis de la sección congelada patológica durante la cirugía para ver si todo el cáncer fue removido.
- Una vez que el crecimiento sospechoso es removido, el cirujano puede entonces reconstruir la zona. A veces, la reconstrucción puede retrasarse hasta una fecha posterior para que un patólogo pueda comprobar si se debe extraer más tejido para asegurarse de que todo el cáncer ha desaparecido.
Cirugía micrográfica de Mohs
Este método es utilizado principalmente para el NMSC por un cirujano o un dermatólogo que tiene una formación especial en la técnica. Mohs no se utiliza típicamente para el maligno melanoma.
- Esta técnica es particularmente útil para los cánceres de piel en la cara, porque permite al cirujano eliminar todo el cáncer (con márgenes negativos) y conservar la mayor cantidad posible de piel facial normal.
- En esta técnica, el cirujano usa medicina para adormecer y lo hace en el consultorio.
- El cirujano usa un bisturí para quitar el crecimiento sospechoso, junto con un pequeño margen.
- El margen está cuidadosamente trazado. El cirujano actúa como patólogo y observa todo el margen para detectar cualquier signo de cáncer residual. Si hay algún cáncer en el margen, el cirujano puede usar el mapa que ha creado para eliminar el cáncer de las zonas que todavía lo tienen. Esto se repetirá hasta que todos los márgenes sean negativos para signos de cáncer. Tal vez la mejor manera de entender esto es usar la analogía de pelar las capas de una cebolla y buscar evidencia de células cancerosas en cada capa. Mientras que la ausencia de cáncer es el objetivo deseado, la presencia de células cancerígenas puede llevar a una remoción dirigida de más piel en la ubicación precisa del cáncer restante identificado bajo el microscopio.
- En algunos casos, cuando un dermatólogo realiza el procedimiento, obtendrá márgenes negativos alrededor del cáncer en la piel pero dejará algo de cáncer en las áreas profundas. Entonces el dermatólogo enviará al paciente a un cirujano que pueda extirpar el resto del cáncer más profundo y reconstruir el área que fue extirpada.
Pautas de tratamiento específicas para el cáncer
Tratamiento de los cánceres de piel de células basales (CBC)
Características de la enfermedad que indican una Mayor riesgo de la recurrencia
- Área del tumor M > 10 mm o Área H > 6 mm (ver diagrama abajo).
- Los límites del cáncer están mal definidos.
- CCO recurrente en la misma zona.
- Paciente con supresión del sistema inmunológico o que tiene una enfermedad que ha comprometido el sistema inmunológico.
- La terapia de radiación previa en el área.
- CBC con un agresivo patrón de crecimiento.
- Invasión de CCO en o cerca de los nervios.
Características de la enfermedad que indican una Menor riesgo de la recurrencia
- Área tumoral M 6 mm (véase el diagrama siguiente)
- Los límites bien definidos del cáncer.
- CCO por primera vez en la zona.
- Paciente que no sufre supresión del sistema inmunológico o que tiene una enfermedad que ha comprometido el sistema inmunológico.
- No hay radioterapia previa en la zona.
- CBC nodular o superficial.
- No hay invasión en o cerca de los nervios.
Opciones de tratamiento para De alto riesgo BCC
- Excisión con la evaluación de los márgenes. Si los márgenes son positivos, se debe retirar más tejido y considerar la posibilidad de radiación.
- Mohs o resección quirúrgica convencional resección con una evaluación completa de los márgenes alrededor del borde del tumor, seguida de radiación si los márgenes siguen siendo positivos o si hay invasión en o alrededor de los nervios.
- La radioterapia puede utilizarse sola para los pacientes que no están en condiciones de someterse a una cirugía.
Opciones de tratamiento para Bajo riesgo BCC
- Curetaje y electrodesificación.
- Excisión con la evaluación de los márgenes. Si los márgenes son positivos, se debe retirar más tejido y considerar la posibilidad de radiación.
- La radioterapia puede utilizarse sola para los pacientes que no están en condiciones de someterse a una cirugía.
- En el caso del CBC superficial de riesgo extremadamente bajo, si la cirugía y la radiación no son factibles, se pueden considerar ciertas cremas, la fototerapia y/o la crioterapia agresiva.
Si el CBC se ha propagado a los ganglios linfáticos (ya sea cerca o en algún otro lugar del cuerpo), un equipo de médicos debe reunirse para discutir las mejores opciones para tratar eficazmente la enfermedad.
Tratamiento del carcinoma de células escamosas de la piel (CCE)
El objetivo principal del tratamiento para el CCE es eliminar todo el cáncer y al mismo tiempo mantener la mayor cantidad posible de la apariencia y función facial normal.
Las recomendaciones de tratamiento dependen del riesgo de que el CCE vuelva.
Características de la enfermedad que indican una Mayor riesgo de la recurrencia
- Diámetro del tumor > 2 cm.
- Los límites del cáncer están mal definidos.
- SCC recurrente en la zona.
- Paciente con supresión del sistema inmunológico o que tiene una enfermedad que ha comprometido el sistema inmunológico.
- La terapia de radiación previa en el área.
- Inflamación a largo plazo en la zona.
- Un tumor de rápido crecimiento.
- Síntomas relacionados con los nervios.
- Enfermedad poco diferenciada.
- Subtipo de CCE adenoide, adenoescamoso, metaplástico o desmoplástico.
- Profundidad del tumor > 2 mm o nivel de invasión de Clark IV/V.
- Invasión en o cerca de los nervios.
Características de la enfermedad que indican una Menor riesgo de la recurrencia
- Diámetro del tumor < 2 cm.
- Los límites bien definidos del cáncer.
- Es la primera vez que el CCE está en la zona.
- Paciente que no sufre supresión del sistema inmunológico o que tiene una enfermedad que ha comprometido el sistema inmunológico.
- No hay radioterapia previa en la zona.
- No hay un tumor de crecimiento rápido.
- No hay síntomas relacionados con los nervios.
- Enfermedad bien o moderadamente diferenciada.
- Profundidad del tumor < 2 mm o nivel de invasión de Clark I/II/III.
- No hay invasión en o cerca de los nervios.
Opciones de tratamiento para De alto riesgo SCC
- Excisión con la evaluación de los márgenes. Si los márgenes son positivos, se debe retirar más tejido y considerar la posibilidad de radiación.
- Mohs o resección quirúrgica convencional con una evaluación completa de los márgenes alrededor del tumor seguida de radiación si los márgenes siguen siendo positivos o si hay invasión en o alrededor de los nervios.
- La radioterapia puede utilizarse sola para los pacientes que no están en condiciones de someterse a una cirugía.
- Evaluación de los ganglios linfáticos regionales con biopsia de ganglio linfático centinela o electiva disección del cuello.
- Se pueden considerar terapias sistémicas para los pacientes que tienen una enfermedad avanzada y sistémica y que, por lo tanto, no se beneficiarán de la resección quirúrgica o la radioterapia primaria.
Opciones de tratamiento para Bajo riesgo SCC
- Curetaje y electrodesificación se puede usar en zonas sin pelo. Si el legrado comienza a extenderse hacia abajo en la grasa, entonces el médico debe cambiar el procedimiento a una escisión.
- Excisión con la evaluación de los márgenes. Si los márgenes son positivos, se debe retirar más tejido y considerar la posibilidad de radiación.
- La radioterapia puede utilizarse sola para los pacientes que no están en condiciones de someterse a una cirugía.
Si el CCE se ha extendido a los ganglios linfáticos (ya sea cerca del cuello o en algún otro lugar del cuerpo), la zona afectada requerirá tratamiento. Para obtener más información, consulte la página de Ganglios linfáticos metastásicos.
Tratamiento del melanoma maligno de la piel
El tratamiento del melanoma maligno debe ser llevado a cabo por un equipo que tenga experiencia en los últimos avances en el tratamiento del melanoma.
Estadificación del melanoma
El tratamiento del melanoma varía según el estadio.
Etapa 0
También llamado "melanoma in situ", se trata con una escisión amplia.
Etapa IA
- ≤ 0,75 mm de espesor: Escisión amplia.
- 0,76 a 1 mm de espesor: Escisión amplia y potencialmente una Biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB).
Etapa IB
- ≤ 0,75 mm de espesor: Escisión amplia
- 0,76 - 1 mm de espesor: Escisión amplia y potencialmente una Biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB)
- Negativo SLNB: continuar con la observación o un ensayo clínico
- SLNB positivo: continuar con las recomendaciones de tratamiento para la Etapa III
Etapa II
Ver Biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB) para más información.
Etapa IIa: un SLNB negativo puede ser seguido con observación o un ensayo clínico.
Etapa IIb o IIc:
- Negativo SLNB: continuar con la observación, la terapia de interferón-alfa, o un ensayo clínico.
- SLNB positivo: continuar con las recomendaciones de tratamiento para la Etapa III.
Etapa III
El tratamiento implica una amplia escisión del tumor primario y una disección de los ganglios linfáticos.
- Esto debería ser seguido por la observación, un ensayo clínico o una terapia de interferón-alfa.
- El médico también puede considerar la posibilidad de tratar la región de los ganglios linfáticos con radiación.
Tratamiento para el estadio III basado en un SLNB positivo
Las opciones incluyen una parotidectomía, disección del cuello o ensayo clínico. Esto debe ser seguido por la observación, la terapia de interferón-alfa, o un ensayo clínico.
Tratamiento del estadio III basado en las metástasis en tránsito
Las metástasis en tránsito son depósitos tumorales en los canales linfáticos de la piel entre el tumor primario y la cuenca de nódulos linfáticos del cuello más cercana.
- Escisión quirúrgica completa del tumor metastásico, si es posible.
- Tratamientos locales como inyecciones biológicas, ablación local, cremas tópicas, o incluso radiación en algunas situaciones.
- Infusiones de medicamentos.
- Tratamientos biológicos o de quimioterapia.
- Inscripción en un ensayo clínico.
- El tratamiento debe ser seguido por la observación, la terapia de interferón-alfa, o un ensayo clínico.
Etapa IV
En el caso del melanoma cutáneo maligno que se propaga a un sitio distante del cuerpo, las opciones de tratamiento incluyen:
- Extirpación quirúrgica del melanoma (si la propagación es limitada).
- Tratamiento para todo el cuerpo con quimioterapia.
Márgenes de resección recomendados
En general, cuando se hace una amplia escisión local para el melanoma, el tamaño recomendado para el margen de resección depende del grosor del tumor. Tenga en cuenta que las recomendaciones de margen estándar pueden modificarse para evitar la distorsión de ciertas partes de la cara.
Espesor del tumor Márgenes clínicos recomendados In situ 0,5 cm ≤ 1.0 mm 1.0 cm 1,01 a 2 mm 1 a 2 cm 2,01 a 4 mm 2.0 cm ≥ 4 mm 2.0 cm
Tratamiento del carcinoma de células escamosas cutáneas avanzado
El carcinoma de células escamosas (CCE) cutáneo se considera "avanzado" cuando ha hecho metástasis en lugares distantes o ha progresado localmente más allá de lo que puede tratarse adecuadamente con resección quirúrgica o radioterapia. En general, el CCE cutáneo avanzado constituye un porcentaje muy pequeño de todos los carcinomas de células escamosas.
A pesar de no responder a las terapias convencionales, en estos raros casos se pueden utilizar otros tratamientos como agentes dirigidos o inmunoterapias de punto de control. Recientemente se han publicado datos prometedores en la literatura médica sobre los agentes anti-PD-1 (cemiplimab-rwlc, nivolumab, pembrolizumab) y antiCTLA-4 (iplimumab) que pueden ayudar al sistema inmunitario del paciente con cáncer a combatir las células cancerosas.
En septiembre de 2018, cemiplimab-rwlc (Libtayo) se convirtió en el primer y único tratamiento aprobado por la FDA para el carcinoma cutáneo de células escamosas avanzado tras mostrar resultados alentadores en 2 ensayos clínicos. Sin embargo, debido a la rareza del carcinoma escamoso cutáneo avanzado, las pruebas relativas a estas nuevas terapias sistémicas son limitadas y el tratamiento debe ser decidido caso por caso por su médico.
Le animamos a que hable con su médico sobre las terapias aprobadas por la FDA o sobre la participación en ensayos clínicos para el CCE cutáneo avanzado.
Tratamiento del carcinoma basocelular avanzado
El carcinoma basocelular (CBC) se considera "avanzado" si ha hecho metástasis o si ha progresado o recurrido localmente más allá de lo que se puede tratar con cirugía o radioterapia. En estos raros casos, también pueden utilizarse agentes específicos dirigidos e inmunoterapias. La FDA ha aprobado dos agentes dirigidos diferentes, Vismodegib y Sonidegib, para el tratamiento del CBC avanzado.
Ambos fármacos se dirigen a una vía celular responsable del crecimiento de los tumores de células basales, denominada vía del erizo. Los pacientes tratados con estos agentes demostraron una mejora de los tiempos de supervivencia sin progresión y efectos secundarios de grado relativamente bajo (espasmos musculares, alopecia, pérdida del gusto, pérdida de peso, disminución del apetito, fatiga, náuseas y diarrea).
Una de las principales limitaciones de las terapias con Vismodegib y Sonidegib es que los pacientes pueden acabar desarrollando resistencia a los fármacos. En la actualidad, hay ensayos en curso que prueban la tasa de respuesta y la durabilidad de la respuesta en este tipo de agentes.
Le animamos a que hable con su médico para saber si puede optar a estas terapias o a los ensayos clínicos en curso para el CBC avanzado.
